กลับหน้าหลัก

NephroLab RTA — ระบบวิเคราะห์ผลแลปวินิจฉัย RTA ทุกชนิด & แยกโรค (DDx)

ตัวอย่างเคสคลินิกมาตรฐาน (คลิกเพื่อเติมผลแลปอัตโนมัติ หรือกรอกผลแลปผู้ป่วยจริงด้านล่าง):
ประวัติคลินิกของเคสตัวอย่าง: ผู้ป่วยหญิงอายุ 34 ปี มาด้วยแขนขาอ่อนแรง 2 วัน ให้ประวัติตาแห้งและปากแห้งมา 1 ปี อัลตราซาวนด์ไตพบ Bilateral medullary nephrocalcinosis

1. ผลเลือด (Serum Electrolytes & Blood Gas)

Blood / Serum
ปกติ 7.35–7.45
↓ Acidemia (เลือดเป็นกรด)
ปกติ 22–26
↓ Low Bicarbonate (< 22)
ปกติ 3.5–5.0
↓ Hypokalemia (พบใน Type 1, Type 2, GI, Toluene)
135–145
98–107
↑ Hyperchloremia
แก้ค่า AG
Expected: 27–31 mmHg

2. ผลปัสสาวะ (Urine pH & Spot Urine Electrolytes)

UAG & Acidification
Urine pH > 5.5 (ปัสสาวะเป็นด่างผิดปกติ)

• Urine pH > 5.5: พบใน Type 1 RTA, Voltage-dependent RTA, Type 2 ที่ได้ NaHCO3, หรือ Toluene
• Urine pH < 5.5: พบใน Type 4 RTA, Untreated Type 2 RTA, และ GI Loss (ท้องเสีย)

ข้อมูลคลินิกและการตรวจปัสสาวะเพิ่มเติม (ถ้ามี):
>15% = Type 2 | <5% = Type 1/4
<20 mmHg = Distal H+ defect
ผลการวินิจฉัยหลักจากผลแลป (Primary Diagnostic Impression)Confidence: High

Type 1 RTA (Classic Distal RTA)

ภาวะเลือดเป็นกรดจากท่อไตส่วนปลาย (Type 1 Classic Distal RTA)

ตำแหน่งความผิดปกติที่หน่วยไต (Nephron Site):Cortical & Medullary Collecting Duct (Alpha-Intercalated Cells)
การรักษาหลัก (First-Line Therapy & Alkali Dose):1 – 2 mEq/kg/day (เท่ากับปริมาณกรดที่ร่างกายสร้างต่อวัน ประมาณ 40–80 mEq/day ในผู้ใหญ่) — Potassium Citrate (K3Citrate) ชนิดรับประทาน (ช่วยแก้ทั้ง Hypokalemia, Acidosis และเพิ่ม Urine Citrate ป้องกันนิ่ว)
กลไกพยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology): ความบกพร่องในการขับโปรตอน (H+ secretion) ผ่าน H+-ATPase หรือ H+/K+-ATPase ด้าน Apical หรือความผิดปกติของตัวแลกเปลี่ยน Cl-/HCO3- (AE1) ด้าน Basolateral ทำให้ไม่สามารถทำให้น้ำปัสสาวะเป็นกรดได้
ข้อควรระวังสำคัญทางคลินิก (Critical Clinical & Safety Pearls):
  • ⚠️ ห้ามให้ NaHCO3 เดี่ยวๆ ก่อนแก้ภาวะ Hypokalemia เด็ดขาด! เพราะด่างจะดึง K+ เข้าเซลล์ทันที และ Na+ ที่ไปถึงท่อไตส่วนปลายจะยิ่งเร่งการขับ K+ ออกทางปัสสาวะ ทำให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะหรืออัมพาตจากโพแทสเซียมต่ำรุนแรง (Hypokalemic paralysis)
  • การให้ Alkali เพียงพอจะลดการดูดกลับ Citrate ที่ท่อไตส่วนต้น ทำให้ระดับ Urine Citrate สูงขึ้น และลดการสลายแคลเซียมจากกระดูก (ชะลอ Nephrocalcinosis)
  • ระวังภาวะ Toluene inhalation (ดมกาว) หรือ Proximal RTA ที่กำลังได้ยา NaHCO3 ซึ่งอาจมี Urine pH > 5.5 และ K+ ต่ำคล้ายกัน (แยกด้วย Urine Osmolal Gap และ FE-HCO3)
Corrected Serum AG
12 mEq/L
Normal AG (NAGMA)
Urine Anion Gap (UAG)
+25 mEq/L
Positive (ขับ NH4+ บกพร่อง / RTA)
Urine Osmolal Gap
60 mOsm
Est. Urine NH4+ ≈ 30 mEq/L
Urine pH & Serum K+
pH 6.5 | K+ 2.3
Urine pH > 5.5 (Alkaline)

ลำดับขั้นการวิเคราะห์ผลแลป (Step-by-Step Diagnostic Reasoning)

Step 1: ประเมินภาวะกรด-ด่างในเลือดและ Serum Anion Gap
📊 ผลตรวจ: Blood pH = 7.26, Serum HCO3- = 14 mEq/L, Corrected AG = 12 mEq/L (Unadjusted AG = 12)

ตรวจพบ Normal Anion Gap Metabolic Acidosis (Hyperchloremic Metabolic Acidosis — NAGMA)

Step 2: ประเมิน Urine Anion Gap (UAG) และ Urine Osmolal Gap (UOG) เพื่อแยกสาเหตุทางไต vs นอกไต
📊 ผลตรวจ: UAG = +25 mEq/L (Urine Na 45, K 30, Cl 50) | UOG = 60 mOsm/kg

Positive UAG (+25 mEq/L): บ่งชี้ว่ามีการขับ NH4+ ทางไตบกพร่อง (เข้าได้กับ RTA) หรือมีประจุลบอื่นที่ไม่ได้วัดในปัสสาวะ (เช่น Hippurate จาก Toluene หรือ HCO3-) | UOG ต่ำ (60 mOsm/kg, คาดการณ์ Urine NH4+ ≈ 30 mEq/L): ยืนยันว่าการขับ NH4+ ทางไตบกพร่องจริง (สนับสนุนการวินิจฉัย RTA)

Step 3: ประเมิน NAGMA + K+ ต่ำ/ปกติ + Inappropriately Alkaline Urine (Urine pH > 5.5)
📊 ผลตรวจ: Urine pH = 6.5 (> 5.5 ทั้งที่มีภาวะเลือดเป็นกรด pH 7.26), Serum K+ = 2.3 mEq/L, UAG = +25 mEq/L

เข้าได้กับ Classic Type 1 Distal RTA! ท่อไตส่วนปลายไม่สามารถขับโปรตอน (H+) ออกไปทำให้น้ำปัสสาวะเป็นกรดได้ (Urine pH > 5.5 เสมอ) ร่วมกับการสูญเสีย K+ ทางไต

🫁 การประเมินการหายใจชดเชย (Winter’s Formula) & TTKG:

PaCO2 จริง (27 mmHg) อยู่ในเกณฑ์ Expected (27–31 mmHg) → การหายใจชดเชยเหมาะสม (Appropriate Respiratory Compensation)

• TTKG = 12.1 (> 3 ในภาวะ Hypokalemia): ยืนยันการสูญเสียโพแทสเซียมทางไต (Renal K+ wasting — พบใน Type 1 และ Type 2 RTA)

เครื่องคำนวณขนาดยาด่างตามน้ำหนักตัว (Weight-Based Alkali Dosing Calculator)

ขนาดด่างที่แนะนำสำหรับ Type 1 RTA (Classic Distal RTA) (น้ำหนัก 60 kg): 60 – 120 mEq/day (1–2 mEq/kg/day)

เทียบเท่า Potassium Citrate solution/tablet 60–120 mEq/day (หรือหากแก้ K+ จนปกติแล้วใช้ Sodamint 300 mg [3.57 mEq/เม็ด] ประมาณ 17–34 เม็ด/วัน แบ่งให้ 3–4 เวลา)

⚠️ ต้องให้ในรูปเกลือ Potassium (เช่น Potassium Citrate) ก่อนเสมอหากมีภาวะ Hypokalemia!

ภาวะที่มีผลแลปคล้ายคลึงกันที่ต้องแยกโรค (Important Mimics & Secondary Considerations)

Type 2 RTA (Proximal RTA) — ภาวะเลือดเป็นกรดจากท่อไตส่วนต้น (Type 2 Proximal RTA & Fanconi Syndrome)

ทำไมต้องคิดถึง: Type 2 Proximal RTA ที่เพิ่งได้รับยา Sodium Bicarbonate (หรือกำลังอยู่ในช่วงที่ Serum HCO3- สูงกว่า Threshold) จะมี HCO3- รั่วออกทางปัสสาวะจนทำให้ Urine pH > 5.5 ได้

วิธีตรวจแยกให้ขาด: วัดค่า FE-HCO3 (Type 1 จะ < 5% ส่วน Type 2 จะ > 15%) และตรวจหา Fanconi syndrome vs Nephrocalcinosis

Toluene / Unmeasured Urinary Anions (Mimicking RTA) — ภาวะเลือดเป็นกรดจากการสูดดมสารระเหย (Toluene) หรือมีประจุลบที่ไม่ได้วัดในปัสสาวะ (เลียนแบบ RTA)

ทำไมต้องคิดถึง: Toluene Inhalation (ดมกาว/ทินเนอร์) สามารถมาด้วย NAGMA + Severe Hypokalemia + Positive UAG + Urine pH > 5.5 เลียนแบบ Type 1 RTA ได้ทุกประการ

วิธีตรวจแยกให้ขาด: คำนวณ Urine Osmolal Gap (UOG): ใน Toluene จะพบ UOG สูงมาก (> 150–200 mOsm/kg) เพราะขับ NH4+ Hippurate ออกมามาก

Type 3 RTA (Combined Proximal + Distal) — ภาวะเลือดเป็นกรดจากท่อไตชนิดผสมทั้งส่วนต้นและส่วนปลาย (Type 3 RTA)

ทำไมต้องคิดถึง: การใช้ยา Topiramate หรือ Zonisamide (Carbonic Anhydrase inhibitor) ทำให้เกิด Mixed Proximal + Distal RTA ที่มี Urine pH > 5.5 และเสี่ยงต่อนิ่ว Calcium phosphate

วิธีตรวจแยกให้ขาด: ตรวจสอบประวัติการใช้ยากันชักหรือยาป้องกันไมเกรน (Topiramate / Zonisamide)